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Desenlaces inesperados

22 diciembre, 2011

Abuelita de noventaytantos años, con un nivel cognitivo conservado en relación a su edad. Acude a urgencias remitida por su médico de atención primaria para valoración por disnea en contexto de una infección respiratoria de 15 días de evolución y una insuficiencia cardiaca leve descompensada en los últimos 3 días. Como antecedentes destacan cardiopatía isquémica desde 1996 con by-pass de descendente anterior e hipertensión arterial tratada y una insuficiencia renal crónica estadio 2-3. Por su clínica respiratoria ha estado en tratamiento con moxifloxacino con hasta 2 tandas,  2 pautas de prednisona y broncodilatadores. Cuando yo la veo en los boxes está sin fiebre, presenta 89% de saturación de O2 basal y taquipnea de unas 35 respiraciones por minuto, con frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto. La auscultación es rítmica y sin soplos, con hipoventilación generalizada, con discretos crepitantes bibasales y algún sibilante espiratorio disperso. El abdomen está blandito y no es doloroso a la palpación, con motilidad intestinal conservada. Tiene edemas en tercio distal de ambas piernas, con pulsos distales conservados y buena temperatura acra.

La placa de tórax es de las mejores que he visto en una anciana en mucho tiempo, muy bien inspirada, sin claros signos de descompensación cardiopulmonar aguda y sin atisbo alguno de infiltrados pulmonares. Intensifico el tratamiento broncodilatador con una nebulización de ipratropio y salbutamol, más una dosis de metilprednisolona intravenosa y oxigenoterapia. Añado 10 mg de furosemida. Cuando me llega la analítica observo que está más limpia que la de cualquier chaval de 20 años, sin reactividad leucocitaria, iones no alterados, sin anemia, con la coagulación en su sitio. Si bien es cierto que en la gasometría observo discreta retención de carbónico con una consecuente acidosis respiratoria leve.

Durante su estancia en observación la paciente se encuentra hemodinamicamente estable. Recupera oximetría de 96% sin soporte añadido. La taquipnea con la que vino se reduce a unas 24 rpm. La abuelica habla conmigo perfectamente en el box, incluso gastándome alguna que otra broma. A pesar de no existir claros criterios de ingreso, le planteo a la familia la posibilidad de ingresarla en la Unidad Médica de Corta Estancia para optimización del tratamiento, pero por las fechas que son me preguntan si no podría mandarla para casa. Accedo a la petición con el tratamiento a domicilio actualizado diciéndoles que ante cualquier complicación no duden en volver a consultar. Es mi última paciente antes de irme a cenar… procedo.

Me zampo la cena en 30 minutos. En lo que me lavo los dientes y estiro las piernas otros 15 minutos más. Se me ocurre salir a la puerta a respirar un poco de aire fresco de la noche ya invernal. Justo llega un coche. —¡Antonia! ¿Qué hace usted otra vez aquí?  —. La familia me cuenta que yendo de camino a casa (vivían en una población a 40 minutos del hospital), la abuelita se queja de un fuerte dolor “en los riñones” y acto seguido “se queda dormida” y no reacciona a los estímulos de la familia en uno o dos minutos… sufre un síncope con pérdida de control de esfínteres. En el mismo coche le tomo la saturación y la ausculto: SatO2 95%, FC 120 lpm, FR 35 rpm. La derivo ipso facto a las camas de observación, algo pasa. Ya en camas la paciente se queja de fuerte dolor abdominal. Está hipotensa (60/40 mmHg). Tiene el abdomen muy distendido, con una intensa irritación peritoneal. Se solicita una ecografía urgente mientras se extrae una nueva analítica. Objetivamos caída de la hemoglobina de 5 mg/dL. En la ecografía se aprecia la masa abdominal que todos ya estabais seguramente sospechando. Se solicita una tomografía urgente que finalmente pone de manifiesto un aneurisma de aorta abdominal masivo, roto, con extravasación de gran coleción de sangre retroperitoneal. Se comunica el diagnóstico a la familia y se procede a la sedación terminal.

¿Cómo se le queda a uno el cuerpo? ¿Podía yo imaginarme que tan solo media hora después de haber dado el alta a esta pobre abuelica iba a sufrir un estallido de aorta de camino a casa? ¡Si hasta había estado riéndose de mi en el box porque ella se iba a dormir y a mi me quedaba todavía toda la noche por delante! Presumiendo con todo su salero que era la más vieja del pueblo y a mucha honra…

Ya sentado en el despacho médico, reflexionando sobre lo que había ocurrido, me recorrió un escalofrío al tiempo que respiraba en cierto modo aliviado de que me hubiera tocado lidiar con una familia muy muy muy comprensiva y educada que en todo momento entendió la concurrencia de una casualidad y no cayeron en la inercia gratuita (demasiado frecuente en casos agudos como éste) de plantearse posibles en errores diagnósticos o negligencia. Aunque estaba tranquilo por la certeza de que hice todo lo que estuvo en mi mano, llega a ser otro prototipo de familiares y cuánto menos hubiese tenido que pasar un mal trago extra al inesperado diagnóstico final, por si fuera poco.

En la Medicina el manejo en la incertidumbre, los evolutivos clínicos, la pura casualidad… es el el pan nuestro de cada día. A veces no son más que anécdotas menores. Otras son casos que te marcarán de por vida. Por suerte o por desgracia forma parte de nuestro aprendizaje. Son baches ingratos que hay que pasar y que te hacen madurar. Incrementan tu estado de alerta diagnóstica y justifican la importancia indiscutible (y más todavía desde el punto de vista del internista) de realizar siempre una anamnesis y exploración física lo más detalladas posibles sin dejar lugar a cabos sueltos.

Donde quiera que se encuentre esta entrañable abuelita espero que ahora mismo se esté riendo cariñosamente de aquel residente que todavía tenía toda una larga y pesada noche por delante, y del gran susto que le dio. Tenga por seguro que siempre quedará el recuerdo imborrable en mi memoria.


Imagen "Elderly" por Adam Franco (Creative Commons)

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8 comentarios leave one →
  1. 22 diciembre, 2011 22:25

    :O uff… los pelos de punta se me han puesto! Debe ser una situación compleja de afrontar, y como bien dices, suerte que la familia fue comprensiva.
    Hiciste todo lo que pudiste.

    Ánimo y un abrazo!

  2. 24 diciembre, 2011 12:18

    Entiendo completamente lo que planteas,me han pasado situaciones parecidas
    La incertidumbre es un gran desafio ,con el cual lidiamos todos los días

  3. Gonzalo permalink
    25 diciembre, 2011 13:25

    la incertidumbre lucha con los algoritmos diagnósticos establecidos, la sistemática del proceso médico, el tiempo, las medidas de rentabilidad que modelan lo anterior, la pura y simple casualidad…fue mala suerte, una bomba de relojería silenciosa…y una situación (el que se la quisieran llevar rápido por las fechas y la sintomatología que estaba resuelta de acuerdo a su historia clínica) que hizo más fácil tal desenlace tal y cómo te ha ocurrido, aunque fuera producto del infortunio, bueno ánimo, espero q vaya todo bien y pasa una
    FELIZ NAVIDAD!!!

  4. 27 diciembre, 2011 20:00

    @Miriam En principio yo estaba tranquilo, pues creo que lo hice todo como había que hacerlo. La historia clínica no dejé ningún cabo suelto ni nada a la suerte. No obstante aunque tú lo hagas todo “según el protocolo”, cuando las cosas se tuercen siempre la gente estará a tiempo de amargarte con comentarios y acusaciones no deseadas. En cierto modo es comprensible…
    @Jose Luis Contreras Lo que peor llevo sin duda es el tema de tener que tomar decisiones, y eso que las decisiones que yo tomo van desde poner un suero a pautar un calmante :-) … cuesta quitarse de la cabeza el dichoso “y si…”
    @Gonzalo Está claro que pasó lo que tenía que pasar. Aunque la paciente se hubiese quedado ingresada el desenlace por desgracia no hubiera sido diferente :roll:

    Muchas gracias a los tres por vuestros comentarios! Y felices fiestas!! :-)

  5. AnaMGP permalink
    30 diciembre, 2011 20:38

    El miedo en el cuerpo constante en una guardia, en la que por lo menos en el hospital que yo trabajo carecemos de tiempo para dedicarnos con tiempo a los pacientes, y quizá la novatada que pagamos los que acabamos de empezar en esto es que se nos olvida que muchas veces no podemos diagnosticarlo todo. Por mucho que hagamos las cosas bien y exploremos a los pacientes minuciosamente. El mal rato no te lo quitará nadie, pero es un aprendizaje que tenemos que pasar, de todo se aprende.

    Felices fiestas! Y enhorabuena por este blog!

    • 31 diciembre, 2011 13:02

      El mal rato… que luego uno se lleva pa’ casa. Para que luego digan… pero la realidad es que en medicina cuesta desconectar al salir del hospital.
      Muchas gracias por tu comentario!! Y feliz noche!! :-)

  6. 3 enero, 2012 20:33

    supongo que como médicos poco a poco tendremos una constelación de cicatrices o de recuerdos cada vez más grande pero, como dices, tienes la conciencia tranquila sabiendo que fuiste metódico e hiciste todo lo que pudiste :) lidiar con la muerte es el día a día y fue un aneurisma cogido rápido… solo que son como son, no siempre se puede hacer algo

    un beso!!

    pd. que conste que aún no soy resi xD pero estoy en 6º

    • 4 enero, 2012 19:42

      Poco te queda Mar, poco te queda… ;-) Un profe mío del MIR dice que si iba apuntando “muescas” en el fonendo por cada paciente que se le moría… a imagen de los vaqueros en el oeste que hacían muescas en la culata del revólver por cada persona que mataban xDD Un saludo Mar!

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